Lectura de exámenes

En un examen de equipo —un electrocardiograma, una radiografía, una ecografía— participan dos personas: quien toma el examen (el técnico o auxiliar que maneja el equipo) y quien lo lee (el especialista que lo interpreta y firma el resultado).

Para la historia clínica y para el reporte RIPS, el profesional responsable del examen es quien lo lee, no quien lo toma. Esta pantalla es la bandeja de trabajo del especialista: aquí ve los exámenes que esperan lectura, escribe el resultado y lo firma.

Cómo llegar

En el menú: Historia Clínica > Lectura de exámenes.

• Ruta: /historia-clinica/lecturas-examenes.
• Tiene su propio permiso. Al instalar esta función, cada perfil recibió los mismos permisos que ya tenía en Historia Clínica > Servicios; el administrador puede ajustarlos en Administración > Perfiles.

Permiso	Qué deja hacer
Consultar	Ver la bandeja, las lecturas, sus adendas y descargar los archivos del estudio.
Crear	Firmar la lectura, agregar adendas y adjuntar archivos.
Eliminar	Quitar un archivo adjunto mientras la lectura no esté firmada.

De dónde salen los exámenes

1. Se agenda el examen en la Agenda de equipos.
2. El paciente llega y se recibe en recepción.
3. El técnico abre la atención del examen como cualquier otra, desde Servicios o Agendas. Queda registrado como quien tomó el examen. Si lo necesita, diligencia sus registros en el visor.
4. El examen aparece en esta bandeja como pendiente de lectura.
5. El especialista registra y firma la lectura.

Para abrir la atención, el usuario del técnico debe estar registrado como prestador. Si no lo está, el sistema lo avisa y no deja abrirla.

Qué muestra la lista

Columna	Qué contiene
Examen	Fecha y hora de la cita del examen.
Paciente y Documento	A quién se le hizo.
Servicio	El examen agendado (código CUPS y nombre).
Equipo	El equipo y su tipo.
Tomado por	Quien abrió la atención del examen.
Lectura	Pendiente, o Firmada por … con la fecha y hora de la firma. Si la lectura tiene adendas dice con adendas y cuántas; si tiene archivos, cuántos.
Acciones	Registrar y firmar la lectura, Ver la lectura firmada, sus adendas y archivos y Abrir la atención.

Los pendientes salen del más antiguo al más reciente: lo que más lleva esperando es lo primero que se lee.

Filtros

Filtro	Para qué sirve
Lectura	Pendientes de lectura (lo que se muestra al entrar) o Firmadas.
Tipo de equipo	Solo los exámenes de un tipo (por ejemplo, electrocardiografía).
Equipo	Solo los de un equipo.
Examen desde / Hasta	Por la fecha de la cita del examen.

Registrar y firmar la lectura

1. En la fila del examen, pulse Registrar y firmar la lectura.
2. Arriba se ven los datos del paciente, el examen, el equipo, la fecha y quién lo tomó.
3. Registre el resultado. Hay dos formas, según cómo esté configurado el tipo de equipo:
   • Con plantilla de lectura: la ventana muestra el formato de ese tipo de examen (por ejemplo, ritmo, frecuencia y eje en un electrocardiograma). Diligencie los campos; los obligatorios se marcan si faltan. El campo Conclusión es opcional: si lo deja en blanco, el sistema arma la conclusión con lo que diligenció.
   • Sin plantilla: escriba el Resultado de la lectura como texto.
4. Si tiene los archivos del estudio (el PDF que entrega el equipo, una foto del trazado, la imagen DICOM), adjúntelos en Archivos del estudio. Vea más abajo qué archivos se aceptan.
5. Deje marcada la opción Cerrar la atención después de firmar si ya no hay nada más que registrar. Desmárquela si todavía necesita agregar diagnósticos u órdenes en el visor.
6. Pulse Firmar lectura.

La plantilla de cada tipo de equipo se configura en Citas > Configuraciones > Tipos de equipo. Cuando la lectura se hace con plantilla, además de quedar en la bandeja, el formato diligenciado aparece como un registro más en el visor de la atención.

Al firmar:

• Usted queda como profesional responsable del examen en la historia clínica y en el RIPS. Quien lo tomó sigue registrado aparte.
• La lectura firmada no se puede modificar, y tampoco sus archivos. Revise antes de firmar. Si después encuentra algo que corregir o completar, agregue una adenda (ver abajo).
• Si otro especialista firmó el mismo examen un momento antes, el sistema avisa y no deja firmar dos veces.
• Si pidió cerrar la atención y el cierre no se pudo hacer (por ejemplo, porque un diagnóstico necesita la finalidad de la consulta), la lectura sí queda firmada. El sistema lo avisa: abra la atención con Abrir la atención y ciérrela desde el visor como se explica en Cerrar atención.

Para firmar, su usuario debe estar registrado como prestador.

Adendas: corregir o completar una lectura firmada

Una lectura firmada es parte de la historia clínica y no se cambia ni se borra. Si hay que corregir un dato o agregar información (por ejemplo, una comparación con un estudio anterior), se agrega una adenda: queda debajo de la lectura original, con su propia firma.

1. En la fila del examen, pulse Ver la lectura firmada, sus adendas y archivos.
2. En Tipo de adenda, elija Corrección (algo de la lectura estaba mal) o Complemento (se agrega información).
3. Escriba el texto y pulse Firmar adenda.

• La adenda queda firmada a su nombre, con fecha y hora, y no se puede modificar ni borrar.
• La lectura original sigue igual: quien la lea verá la lectura y, debajo, todas las adendas en el orden en que se firmaron.
• La adenda no cambia el profesional responsable del examen: en la historia clínica y en el RIPS sigue apareciendo quien firmó la lectura.
• La puede agregar quien firmó la lectura u otro profesional con permiso de crear en esta pantalla. Su usuario debe estar registrado como prestador.
• Se pueden agregar aunque la atención ya esté cerrada.

Archivos del estudio

A la lectura se le pueden adjuntar los archivos del examen:

Se aceptan	Tamaño máximo
PDF, imágenes JPG o PNG, y archivos DICOM	20 MB por archivo

• El sistema revisa que el archivo sea de verdad del tipo que dice ser. Un archivo con otro contenido, aunque tenga la extensión correcta, se rechaza.
• Los archivos DICOM se guardan para descargarlos; el sistema no los muestra en pantalla. Ábralos con el visor de imágenes de la institución.
• Antes de firmar, un archivo equivocado se puede quitar con Quitar (requiere el permiso de eliminar).
• Después de firmar, los archivos ya no se pueden quitar. Si falta alguno, se puede adjuntar desde Ver la lectura firmada, sus adendas y archivos; si uno estaba equivocado, explíquelo en una adenda.
• Los archivos no tienen un enlace público: solo se descargan desde el sistema, con un usuario que tenga permiso, y cada descarga queda registrada en la auditoría como un acceso a la historia clínica.

Sin lectura no se cierra el examen

La atención de un examen no se puede cerrar hasta que tenga la lectura firmada, y la cita no se puede marcar como atendida. Es a propósito: el cierre es lo que deja el examen listo para facturar y reportar en el RIPS, y sin lectura el reporte saldría con quien tomó el examen y no con quien lo leyó.

En el visor, el panel del paciente muestra Tomado por y el estado de la Lectura (pendiente, o firmada y si tiene adendas), con el resultado. El botón Ver lectura del examen abre la lectura completa: resultado, adendas y archivos del estudio (que se pueden descargar). Desde ahí se imprime con el encabezado y la firma de la historia clínica; en el papel salen la lectura, las adendas y la lista de archivos.

Si la lectura se hizo con plantilla, al abrir ese registro en el visor también se ven, debajo del formato, la conclusión y las adendas, y salen al imprimirlo.

Recomendaciones

• Revise la bandeja todos los días. Un examen sin leer es un examen que no se factura.
• Revise el resultado completo antes de firmar: después solo se puede corregir con una adenda, que queda a la vista junto a la lectura original.
• Adjunte los archivos antes de firmar siempre que pueda: mientras no firme, puede quitar uno equivocado.
• Use los filtros por tipo de equipo si en la institución cada especialista lee un tipo de examen.

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